Alla Commissione Elettorale Comunale
del Comune di MANDURIA

OGGETTO:		Domanda di cancellazione dall'albo delle persone idonee all'ufficio di scrutatore di seggio elettorale (1).

___l___ sottoscritt___  ____________________________________________________________________, nat___ a _________________________________________________ il ______________________ residente a ____________________________________ in via ____________________________________, iscritt___ nell'albo degli scrutatori di seggio elettorale, di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95 come sostituito dalla legge 30 aprile 1999, n. 120, avendo svolto le funzioni di scrutatore in precedenti consultazioni, chiede di essere cancellat___ dall'albo medesimo per il seguente motivo (2) ____________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.
A riprova di quanto sopra, produce il seguente documento: ________________________________________
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____________________, lì ____________________

Firma
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(1)  La domanda va presentata entro dicembre.
(2)  Deve trattarsi di grave motivo (comma 3 - art. 5 - legge n. 95/1989 e successive modificazioni).