(Da presentarsi al Segretario comunale, 
entro il giovedì precedente la data di votazione)

						 Al Segretario Comunale
						       del Comune di 

______________________________________

OGGETTO:	Designazione dei rappresentanti di lista e della collegata candidatura a Sindaco presso ogni seggio elettorale e l'ufficio centrale.

I sottoscritti:(1)
1 - ________________________________________________________________________________________
2 - ________________________________________________________________________________________
delegati dai presentatori della lista di candidati n. ___________ per l’elezione del Consiglio comunale e della collegata candidatura alla carica di Sindaco, che avrà luogo in data 24 e 25 Maggio 2026, recante il contrassegno:
«_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________»
per le facoltà ad essi conferite dall'art. 32 del T.U. 16-5-1960, n. 570, designano quali rappresentanti di lista presso ogni seggio elettorale e presso l'ufficio centrale le seguenti persone:
SEGGIO ELETTORALE	RAPPRESENTANTI DI LISTA E CANDIDATURA A SINDACO	
N.	SEDE	NOME E COGNOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

					

					

(1)		Cognome e nome.

SEGGIO ELETTORALE	RAPPRESENTANTI DI LISTA E CANDIDATURA A SINDACO	
N.	SEDE	NOME E COGNOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	

					

					

					

					

					

					

					

					

					

										       I DELEGATI DI LISTA(2)
									___________________________________
									___________________________________

Il sottoscritto _______________________________________________________________________________
nella qualità di(2) ____________________________________________________________________________ previa identificazione del Sig. __________________________________________________________________ e del Sig. __________________________________________________________________________________ rispettivamente a mezzo di ____________________________________________________________________ e di _______________________________________________________________________________________
a norma dell’art. 21 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, dichiaro autentiche le firme apposte in mia presenza dai medesimi.

Timbro ufficio appartenenza

____________________, lì __________________
      	   (luogo)			        (data)				               
_________________________________
									           Firma

(2)		Le firme dei delegati debbono essere autenticate da: i notai, i giudici di pace, i cancellieri e i collaboratori delle cancellerie delle corti d’appello e dei tribunali, i segretari delle procure della Repubblica, i membri del Parlamento, i consiglieri regionali, i presidenti delle province, i sindaci metropolitani, i sindaci, gli assessori comunali e provinciali, i componenti della conferenza metropolitana, i presidenti dei consigli comunali e provinciali, i presidenti e i vice presidenti dei consigli circoscrizionali, i consiglieri provinciali, i consiglieri metropolitani e i consiglieri comunali, i segretari comunali e provinciali e i funzionari incaricati dal sindaco e dal presidente della provincia. Sono altresì competenti ad eseguire le autenticazioni di cui al presente comma gli avvocati iscritti all’albo che hanno comunicato la propria disponibilità all’ordine di appartenenza, i cui nominativi sono tempestivamente pubblicati nel sito internet istituzionale dell’ordine.